49个城市试点长期护理保险，长护险走向何方？
长期护理保险（以下简称长护险）制度是应对人口老龄化、健全社会保障体系、促进社会经济协调发展的战略举措，是共享发展改革成果的重大民生工程，具有重大的经济意义、社会意义和政治意义。前几日，中国医疗保险（ID：zgylbxzzs）刊发了《我国长期护理保险实践探索与制度优化思考》的上部分：，主要对试点进展进行了详细分析，并且梳理和总结了试点经验。为了解决长护险实施过程中存在的一些问题，本文探讨优化和完善我国长期护理保险制度。本篇为文章下部分。稳定的筹资机制尚待确立稳定的筹资机制是保证长护险可持续健康发展的基础条件。目前来看，存在的主要问题有三。一是尚未建立独立的筹资机制。试点城市长护险筹资对医保基金依赖度很高，以职工为例，有20个试点城市主要筹资来源为医保基金，并未形成独立、稳定的筹资来源。随着老龄化的日益严峻，护理服务费用将逐渐上升，如果长护险筹资过度依赖医保基金，会增加医保基金压力、降低个人参保积极性，产生较大风险。二是各方筹资责任尚不明确。尽管国家政策提出“筹资以单位和个人缴费为主，单位和个人缴费原则上按同比例分担”，然而在试点经验中，部分城市存在不向个人征缴或个人缴费责任尚不明确、单位和个人筹资未按同比例缴费等问题，个别试点城市的单位应缴金额、个人应缴金额从职工医保费、职工医保个人账户划转。三是缺乏动态调整机制。长护险试行7年来，只有少数城市明确了长护险筹资的动态调整要求，存在基金运行潜在风险。为此建议，按照国家政策提出的“坚持独立运行，着眼于建立独立险种，独立设计、独立推进”要求，明确长护险独立险种的地位，由依赖医保基金筹资模式逐步向独立筹资模式转变，建立筹资标准动态调整机制，借鉴基本医保筹资做法，建立符合中国国情的长护险筹资体系（见图3）。第一要建立独立的筹资机制。坚持长护险为独立险种的发展方向，实现从依赖医保基金模式到独立筹资模式的转变。建议各地在国家统一指导下，建设与本地经济社会发展水平和居民负担能力相适应的筹资机制，确定筹资水平，合理划分个人、单位、财政补助等筹资比例。应突出解决居民参保对象的筹资缴费问题，建议参照居民医保筹资模式，由各级财政承担70%—75%的筹资责任，并明确中央财政转移支付办法。第二要简化征缴流程。长护险筹资收缴时间和流程可与基本医保缴费统一办理，再分别划入医保基金和长护险基金，以降低筹资成本，提高征缴效率。第三要明确筹资渠道。可借鉴基本医保的筹资模式，对职工长护险实行“个人+单位”的筹资模式，对居民长护险实行“个人+财政补助”的筹资模式，其中特困人员的长护险可由政府全额补助。同时，探索福彩、社会捐助等多元筹资渠道。第四要动态调整筹资标准。结合不同筹资方式（定额筹资、按比例筹资），对职工参保人和居民参保人分别动态调整筹资额度、筹资比例，综合考虑老龄化程度、失能率、物价指数等因素，合理设定调整周期，逐步提高个人缴费额，保证长护险基金可持续性。服务体系建设还有较长的过程不同试点城市服务体系的建设进程各不相同，机构之间、区域之间存在较大差异，距离建立完善、标准的服务体系还有一定差距。主要问题有四。一是对长护险护理服务机构的界定不准确。各试点地区对护理服务机构分类、准入标准存在差异，能力建设要求不够统一，尤其在床位数配备、护理人员数量等方面，护理机构准入要求各不同。二是医养结合服务供给与需求结构不匹配。目前，我国养老护理服务机构约4万家，然而两证齐全（即医疗机构执业许可证、养老机构备案证）医养结合机构仅6492个，机构床位总数为175万张。由此可以看出，长期护理医养结合服务机构数量不足，“医养不分”“专业医疗及养老资源难以深度衔接”等痛点并未完全解决。三是辅助器具服务机构有待发展。目前，我国仅有8个试点城市（如四川省成都市、江苏省南通市等）明确了辅助器具租赁机构的管理要求，在辅具机构准入标准、辅具服务类型、服务支付标准等方面有待统一规范。四是护理服务人员队伍有待发展。截至2022年底，我国约有4000万的失能半失能老年人，对养老护理员的需求多达600多万人，然而我国目前仅有50多万名养老护理的服务人员，长期护理服务人员数量仅为33万，远不能满足我国长期护理服务的刚性需求。鉴于上述情况，提出相关建议如下。第一，要健全长护险护理服务相关政策体系。一是明确界定护理服务机构的类型，针对医养结合机构、养老护理机构、基层服务护理机构等不同类型机构，分别在床位数、护理人员配备、基础设施等方面明确基本准入标准。各试点地区可结合本地经济发展水平、地方特色提出附加准入标准。二是明确护理服务机构考核管理要求，包括考核内容与方式、退出机制等，加强对护理服务机构的监督管理，保障护理服务质量。三是明确护理人员管理要求，建立独立的长护险护理人员认定体系、管理要求，实行职业资格认证和持证上岗制度，明确职称评审体系，完善职业晋升机制，提高职业吸引力。第二，要鼓励不同性质、不同功能的服务机构发展。一是结合现有基础充分发展医养结合机构。我国已有充足的养老服务机构，可鼓励现有养老机构增设康复院等医护部门，使其可承担长期护理服务任务，从而发展医养结合式长期护理服务。二是加大推进辅具服务机构建设。通过政策引导进一步释放辅助器具使用需求，充分发挥政策对企业的引导撬动作用，促进辅助器具产业发展。同时明确辅助器具服务对象、待遇标准、辅助器具目录、定点管理等关键内容，统一规范辅具机构管理。三是加大基层护理服务体系建设。推进社区的护理服务和乡村卫生护理服务站建设，使主流的居家照护服务充分利用社区和乡村卫生站的服务资源。四是加强城市郊区、农村地区护理服务体系建设，可借鉴浙江省宁波市经验，鼓励引导、督促护理机构在中心城区之外的周边地区设置服务点，缩小各区域在医疗设施、养护资源等方面的差距。第三，要推进居家护理服务产业发展。在我国定点机构护理服务短缺的情况下，推进居家照护服务将是满足我国长护需求的重要方法。笔者认为可从制度、人员培养、产业支持等方面分别加快推进。一是健全长护险居家护理的相关制度，包括居家照护人员要求、居家照护服务项目、待遇标准、结算方式、质量管理等。二是推进居家照护人员队伍建设，探索亲情照护、邻里照护的服务方式，做好亲情照护人员培训工作，进行实名管理；强化社区照护功能，加强社区医护队伍建设；发展居家上门照护服务，探索建立居家护理服务机构。第四，要推进长护险专业人才队伍建设。以能力培养、职业晋升、薪酬待遇为重点，加强护理服务人才队伍建设。一是扩充人才队伍。可探索在专业院校增设养老护理、医疗康护等专业以储备人才。与高等院校、医疗机构、养老机构合作定期对护理人员的专业知识、服务技能开展培训。政府可开设护理服务社会职业培训班，吸纳社会人才。二是完善薪酬保障机制、职业晋升机制，提升护理人员的福利待遇和社会地位。可通过举办相关活动提高全社会对护理人员的关注度，提升职业荣誉感。对偏远地区、取得养老护理员、健康照护师等相关证书的护理人员给予待遇补贴，保障人员队伍稳定性。三是加强护理人员队伍管理。建议由护理服务机构对人员进行管理，针对居家照护服务人员，可由护理服务机构与其签订护理协议，并对其进行日常管理与监督等。第五，要科学务实谋划长护险信息系统建设。合理界定信息系统建设权限，以制度建设和实施效果为导向，以长护险推进实施层级作为服务管理平台建设主体。分层界定系统功能，建议国家和省级建管理系统，汇聚管理及统计指标；地市级建业务操作系统，支撑并满足全流程业务开展，充分发挥信息化、智能化在长护险制度中的关键作用。让长护对象切实受益是核心问题笔者认为，应当结合不同的失能等级，为长护对象提供多层次护理服务。目前来看，存在的主要问题主要有四个方面。一是失能评估机制不完善。个别试点地区失能评估流程过于简单，仅有一轮评估环节，尚存在等级划分不统一、评估机构不权威、评估流程不完善、评估依据不科学等问题。二是评估等级与护理服务项目脱节。部分城市未将护理服务项目、待遇支付方式与失能类型、失能等级挂钩，未结合失能等级制定专门的服务项目清单，未对重度失能人员进行差别支付。此外，失能人员与失智人员界限不清，针对失智老人的评级标准和护理服务项目存在缺失。三是护理服务项目设置有待明确统一。各试点城市提供的服务项目类型与内容各不相同，这将导致区域之间的失能人员所接受的护理服务有差异，不利于护理服务的统一管理。护理服务项目内容多局限于日常生活照料和简单的医疗护理，无法满足不同服务对象的个体化护理需求，尤其是老年人康复方面、精神和心理引导方面的服务。四是护理服务质量监管不足。服务质量监管存在服务机构、服务人员以及失能人员的监督举证困难、难以全面防范等问题；信息系统在长护险服务市场上未能完全发挥其实时监管的作用，难以保证服务内容与流程的真实性和规范性。为保证长护对象受益，笔者建议从服务标准、服务项目、服务质量、服务监管四方面，共同提升长护对象护理服务体验（见图4）。第一，要完善失能评估机制。建立护理机构上门初审、失能评估专家复审、医保经办机构复核的评估流程，有效提升初筛质量，提高评估准确率。对护理服务机构建立“复审通过率”考核要求，防止护理机构一味扩大待遇享受范围。鼓励各地结合实际情况选择失能评估队伍建设模式，设置相应的限制措施，防范这一环节的道德风险。第二，要健全护理服务标准体系。逐步形成以国家标准和行业标准为主体，地方标准、企业标准为补充的护理服务供给体系。划分统一的服务类型，明确基础护理服务项目，制定服务评价标准，如服务要求、服务时长等，便于后续开展服务质量监督。第三，要建立“保基本”护理服务包。长护险作为社会保险，应当坚持“保基本”的总原则。依据失能人员普遍需求，不断完善、动态更新基础类护理服务项目，制定基础护理服务包。在此基础上，结合失能等级提供分级分类护理服务，探索建立多功能型护理服务套餐，提高服务质量。针对半失能以及轻度失能群体，以预防护理为主；针对中度失能群体，以非医疗类照护、功能维护为主；针对重度失能群体，应当额外提供医疗机构护理、辅具服务等。对于失智人员（如阿尔茨海默症等），以提供精神类服务、风险预防服务为主。第四，要创新长护险服务项目和模式。有条件的地区可按照失能人员实际护理需求扩展服务项目，增加慢病护理服务、压力性损伤护理服务、专项护理技术服务等与医疗服务相配套的护理服务。第五，要加强护理服务质量监管。从服务时间、服务对象、服务流程、服务水平满意度等方面分别明确考核要求，建立护理服务质量监管机制。借鉴试点城市经验，充分利用“互联网+长护”智慧监管手段，对长护险进行闭环管理，加强护理服务质量全程实时监管。厘清第三方参与的权、责、利关系目前，有46个城市委托商保公司承办长护险，从委托承办情况来看，主要存在两个问题。一是承办机构权责不明确。大多数试点城市并未在制度、合同协议中，明确医保经办机构、委托承办商保公司、护理服务机构三方的职责权利。如果未来与第三方发生合同纠纷，将对参保人、医保经办机构产生极大的风险。二是对承办机构监督不到位。多数试点地区尚未出台对承办机构的日常管理与考核制度，对承办质量缺乏过程监督，考核要求不明确，未建立承办机构退出机制。为此，建议从规范经办模式、界定经办边界、明确经办流程、加强考核管理四个方面，分别完善商保公司经办管理要求。第一，要明确社会力量参与长护险的经办管理模式。各地区可结合经济发展水平、医疗资源情况、经办队伍力量等因素，合理选择承办模式。并根据委托承办内容，建立医保经办机构与承办商保公司权责对等的承办机制，明确具体承办要求。第二，要界定医保经办机构与承办商保公司的职责范围。医保经办机构作为长护险的重要责任部门，建议在制度设计、机构准入、协议管理、审核检查方面牵头负责经办工作。适当委托承办商保公司协助开展待遇申请、审核检查、档案管理、信息化建设等辅助性工作。同时建立长护险承办“不可为”清单，明确商保公司承办责任和对应权利，激发商保公司主动作为的动力。第三，要加强承办商保公司管理。建议在承办机构的准入、日常管理、年度考核等方面明确作出规定，针对未能按要求完成承办工作的，建立退出机制。在参保登记、失能评估、护理服务、审核监管等重要方面，应当建立统一的经办流程操作规范、工作标准，规范化管理承办工作，提高承办工作质量。探索推进多层次长护险制度体系建设随着我国经济持续发展，社保体系下的长护险存在局限，难以满足居民更高层次、更多元的护理保障需求。商业长护险作为社保长护险的重要补充，能够通过灵活的保单设计较好地满足群众多层次的护理需求、提升整体保障能力，成为多层次医疗保障体系的重要组成部分，为长护险健康有序发展提供基础性的支撑和有力支持。为此，建议探索建立“社会长护险为基础、商业长护险作补充”的制度体系发展定位。鼓励商保公司结合社会长护险的发展适时引入多层次、多样化的商业护理保险产品，如增加事前预防、健康管理类护理服务，个性化制定中、高端护理服务，满足不同人群需求，补充社会长护险保障范围的缺口。以委托商保承办长护险为契机，探索通过“政商合作”的模式，开发“政商合作”的新型商业长护险产品，构建多层次长护险体系。综上，我国长护险制度实施以来，各试点地区的积极探索为长护险发展奠定了良好基础，取得了积极成效，但也存在一些风险和挑战。建议在筹资机制、服务体系、待遇保障、信息化等方面着力，推进顶层设计，早日建成覆盖全民的长护险制度，多措并举扩大制度覆盖范围和受益面，积极应对我国老龄化社会趋势，让广大人民群众共享制度福泽、共享改革发展红利。（ZGYB-2023.10）节选自《我国长期护理保险实践探索与制度优化思考》作者 | 应亚珍 田然 首都医科大学国家医疗保障研究院来源 | 中国医疗保险编辑 | 符媚茹 买晓飞热点文章
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